自2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》以来，为推动门诊医疗费用保障由个人账户积累模式向互助共济模式转变，各地都制定并出台了相关的实施意见，落实国家个人账户改革政策，职工基本医疗保险制度迎来重大改革。

    个人账户转向门诊共济

    我国于1998年改革原劳保医疗和公费医疗制度，建立了城镇职工基本医疗保险制度。采用“统账结合”的模式，即社会统筹的钱主要用于住院保障，个人账户的钱用于门诊小病和药品的保障。

    然而，在现实中，参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况普遍存在。一方面，80%以上的个人账户沉淀资金趴在身体状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。

    《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，统筹基金（含生育保险）当期结存2542.77亿元，累计结存（含生育保险）17685.74亿元。2021年，职工医保个人账户当期结存1713.61亿元，累计结存11753.98亿元。

    据悉，此项改革是“统账结合”的职工医保制度建立20多年以来，第一次对个人账户进行的重大改革。与以往社会福利领域的增量改革不同，这项改革是在不增加企业和个人缴费负担的前提下，通过医保基金内部的结构调整和效率提升来提高门诊保障水平。普通门诊统筹带来了保障的增量，涉及的资金来源既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜，体现了社会保险的人人参与、人人享有。

    专家表示，门诊共济改革以后，个人账户直接划入金额会减少，表面看是归个人支配的资金减少了，但是普通门诊医疗费用可以直接报销，从长远来看又会给参保人省钱，这本质上就是眼前的短期受损和未来的长期获益之间的博弈。对于个人来说，其医疗成本并不会因为这项改革而提高。

    南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，这次改革的初衷是希望患病的人、身体不健康的老年人能够得到更多实惠。现在有一部分老人以为个人账户划拨资金减少而认为利益受损，主要还是一些身体较为健康而个人账户资金够日常买药的老年人，但对于那些患有慢性病、需要长期服药并且要去门诊就医的老年人来说，个人账户中的资金是不足的，对于门诊费用较高的老年人来说，利益不仅不会受损，反而能获得一个更高的报销水平。

    多地推动门诊共济改革

    按照《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》要求，各省级政府可设置三年左右过渡期，逐步有序实现改革目标。从2022年下半年到2023年初，多地启动了门诊共济保障机制的改革。

    以武汉为例，2022年底出台的《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》指出，在职职工个人账户中，单位缴纳基本医疗保险费用将全部计入统筹基金，退休人员则按照本市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。也就是说，在个账改革之后，部分民众个人账面上的钱趋于减少，但总统筹基金灵活度增加，或能够发挥保险的真正作用。

    按照今年1月1日起实施的《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的实施意见》，随用人单位参加职工医保的在职职工，以及以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的灵活就业人员，职工医保个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入医保统筹基金；以统账结合模式参加职工医保的灵活就业人员，个人缴费除计入个人账户外，其余全部计入统筹基金；以统账结合模式参加职工医保的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，每人每月定额标准为85元。

    长沙市的医保共济政策规定，一级及基层无起付标准，按70%报销；二级起付标准200元，按60%报销；三级起付标准300元，按60%报销。计算公式为：实际报销金额=（门诊总费用-政策范围外门诊费用-起付标准）×报销比例。以一个年度为时间单位，起付标准（即门槛费）累计总共不超过300元，在职职工最高报销1500元，退休人员最高报销2000元。

    出台配套措施方便就医

    为更好地推进职工医保门诊共济保障机制改革，国家医保局于2月15日印发了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（以下简称通知），明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。

    国家医保局介绍，职工医保门诊共济保障机制对更好发挥职工医保门诊医药费用保障功能，切实保障参保人员权益具有重要意义。将定点零售药店纳入门诊统筹管理是改革的重要组成部分，有利于提升参保人员就医购药的便利性、可及性。

    通知明确，统筹地区医保部门要优化申请条件、完善服务流程，及时为符合条件的定点零售药店开通门诊统筹服务。通知还完善了定点零售药店门诊统筹支付政策，明确参保人员凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。

    在加强处方流转管理方面，通知明确要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。

    为了推进相关政策平稳落地，各地陆续推出相关配套举措，让群众能切实、方便地享受到门诊共济的保障。

    近日，湖北武汉市医保局发布公告表示，门诊统筹定点医疗机构开设便民门诊，免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费中的个人支付部分，进一步减轻参保职工门诊就医的费用负担。

    此外，广东落实“长处方”医保报销政策，定点医疗机构根据参保患者病情需要，可适当延长门诊单次处方用药天数，最长可达12周；黑龙江省医保局加紧研究制定政策措施，力争年内将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，方便群众购药。

    （袁芳）